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以下をプリントし、次の各項目をご記入の上、ファックスにて0120-083-512へお送り下さい。 折り返し確認メールをお送りします。※メールがない方は必ずお電話番号をご記入ください。

お 申 込 者 （ふりがな） お　名　前 ご　住　所 〒 電話/FAX 電話　　　　　-　　　　　　-　　　　　　/　　FAX　　　　　-　　　　　　-　 電子メール 　　　　　　　　　　　　　　＠

＜お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください＞ お 届 先 （ふりがな） お　名　前 ご　住　所 〒 電話番号 　　　　　　　　-　　　　　　　-

●商品と個数（下記は消費税込みの価格です） 価 格 もつ鍋スープしょうゆ味　 １０００ｍｌ（３〜４人前） ７００円 本 もつ鍋スープみそ味 １０００ｍｌ（３〜４人前） ８００円 本 もつ鍋スープ コラーゲンプラス　 １０００ｍｌ（３〜４人前） １０００円 本 焼肉のタレ 980円 本 焼肉のタレ６本セット 4800円 本 送料（全国一律） 合計金額7000円以上で送料無料です。 1200円 合計金額＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿円 備考： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　シェンロン ●代金支払方法 1 代金引換（代金引換手数料は無料です） 　配達員に直接お支払いください。 　最も簡単で最もお得です。 2 郵便局ぱるる 17470-55370421 　名義：宮谷　英記 　入金確認まで数日かかります。 3 銀行振込　 　ジャパンネット銀行　本店（001） 　口座番号：1852953 　口座名義：ヤキニクシエンロン　ミヤタニヒデキ 　すぐに入金確認ができます。 4 クレジットカード 代金引換時に配達員が行います。 ※郵便振り込み・銀行振込の場合、商品発送は入金確認後となります。ご了承ください。 こだわりの手作り商品ですので御注文から商品の到着まで３〜５日かかります。 ※クール便で発送いたします。 ※必ずご記入ください。 到着希望日　　月　　日